Медицинское страхование и льготы

Медицинское страхование. Виды медицинского страхования

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

1) Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Территориальная программа ОМС

В рамках Территориальной программы ОМС, действующей в Амурской области, гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

• паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Перечень оказываемых мед.услуг в рамках ОМС:

2) Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило, по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило, по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа (Приказ МЗ РФ от 23.11.2021 №1089Н)

Листок нетрудоспособности формируют медицинские работники: лечащие врачи медицинских организаций, фельдшеры, зубные врачи.
Формирование листка нетрудоспособности осуществляется медицинским работником с использованием МИС медицинской организации либо государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта РФ. Информационное взаимодействие по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа осуществляется в соответствии с установленным Правительством РФ порядком информационного взаимодействия страховщика, страхователей,медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования ЛН в форме электронного документа.
Формирование ЭЛН в форме электронного документа осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность (паспорт), а также страхового номера индивидуального лицевого счета гражданина (далее СНИЛС).
Формирование и продление листка нетрудоспособности осуществляется после осмотра гражданина врачом и установлении признаков временной нетрудоспособности. Номера листков нетрудоспособности регистрируются медицинской документацией с указанием даты формирования продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении в другую медицинскую организацию или в учреждение медико-социальной экспертизы.
Не допускается выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником. Выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому.
Гражданам, состояние здоровья которых не позволяет явиться на амбулаторный приём в назначенную дату, необходимо обращаться в поликлинику по месту жительства для решения вопроса о продлении листка нетрудоспособности.
При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях( в условиях дневного стационара) выдается (формируется) листок нетрудоспособности в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь ,за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях. При продолжении срока временной нетрудоспособности, решение о продлении ЭЛН единовременно на срок не более 10 календарных дней принимается врачебной комиссией.
По решению ВК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, ЭЛН может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению ВК не реже чем через каждые 15 дней, но на срок не более 10 месяцев.
Гражданам, нуждающимся в специализированной, в т.ч. высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) формируется ЭЛН непосредственно в медицинской организации, оказывающей специализированную, в т.ч. ВМП.
При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.
При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ).
При отказе гражданина от направления на МСЭ или несвоевременной его явке на МСЭ по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или регистрации документов в учреждении МСЭ — сведения об этом указываются в листке нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:

обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;
проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;
находящимся под стражей или административным арестом;
проходящим периодические медицинские осмотры (обследования);
с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;
учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования.

В указанных случаях по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

Телефон председателя врачебной комиссии (4162)775-712